Главная » 2014»Август»23 » Скачать Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода. Годжаманов, Яшар Казанфар бесплатно
11:44 PM
Скачать Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода. Годжаманов, Яшар Казанфар бесплатно
Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода
Диссертация
Автор: Годжаманов, Яшар Казанфар оглы
Название: Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода
Справка: Годжаманов, Яшар Казанфар оглы. Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Годжаманов Яшар Казанфар оглы; [Место защиты: Государственное учреждение "Российский онкологический научный центр РАМН"] - Москва, 2003 - Количество страниц: 183 с. Москва, 2003 183 c. :
Объем: 183 стр.
Информация: Москва, 2003
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГРУДНОГО
ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА (Обзор литературы)
11 Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода
111 История развития хирургии рака пищевода
112 Строение лимфатической системы пищевода и особенности метастазирования рака пищевода
113 Расширенные операции в хирургическом лечении рака пищевода
12Факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода
121 Актуальность индивидуального прогнозирования
122 История развития методов прогнозирования
123 Главные этапы постановки индивидуального прогноза
124 Факторы, характеризующие опухолевый процесс
125 Факторы, характеризующие проведенное лечение
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общая характеристика групп
220бследование больных раком пищевода при планировании хирургического лечения
23 Распространенность опухолевого процесса
24Методика морфологического исследования удаленного препарата
25 Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3 МЕТОДОЛОГИЯ РАСШИРЕННОЙ
ЛИМФОДИССЕКЦИИ
31 Обоснование расширенной лимфодиссекции
32 Показания и противопоказания к расширенной операции
33 Выбор оперативного доступа
34 Методика оперативного вмешательства
35 Характеристика выполненных операций
ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
41 Предоперационная подготовка больных
42 Принципы послеоперационного ведения больных
43 Непосредственные результаты лечения
44 Отдаленные результаты лечения
ГЛАВА 5 ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
51 Факторы прогноза, характеризующие распространенность опухолевого процесса
52Факторы прогноза, характеризующие биологические свойства опухоли
53 Факторы прогноза, характеризующие проведенное лечение
ГЛАВА 6 ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА
61 Методика индивидуального прогнозирования
62 Построение модели индивидуального прогнозирования
Введение:
Актуальность темы*
Рак пищевода является одним из тяжело протекающих заболеваний человека. Данная патология занимает 13-е место в структуре заболеваемости и 8-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований [17]. За последние два десятилетия не отмечено тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода, что свидетельствует о социальной актуальности данной проблемы.
Сегодня единственным радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический метод. Получили признание и широко распространены различные одномоментные операции, включающие эзофагэктомию или субтотальную резекцию и этап реконструкции пищевода.
Уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет удалять местнораспространенные и осложненные формы рака пищевода, успешно решая задачи профилактики летальных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Однако отдаленные результаты хирургического лечения и сегодня не удовлетворяют клиницистов. Во многом это связано с высоким удельным весом среди оперированных больных пациентов с распространенными формами, что является следствием высокого потенциала раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода и трудностями своевременной диагностики. Особенностями клинического течения рака пищевода являются отсутствие этапности лимфогенного метастазирования, выявление «прыгающих» метастазов, высокий процент локорегионарных рецидивов после стандартных операций, что побуждает к поиску путей совершенствования хирургического мегода лечения этого недуга. Одним из путей решения данной проблемы является расширение объема лимфодиссекции. За последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику резекции пищевода с выполнением двухзональных расширенных (2Р) и трехзональных (ЗБ) лимфодиссекций, которые, не ухудшая непосредственные результаты по сравнению со стандартным объемом лимфодиссекции (2Б), улучшают отдаленные результаты [9,10,11,30,44,45,49,91,142].
Вместе с тем, до сих пор продолжаются дискуссии по поводу обоснованности выполнения расширенных операций при раке пищевода. Некоторые авторы считают нецелесообразным применение расширенных операций при раке пищевода, полагая, что данное заболевание является первично-диссеминированным [20, 62, 67, 109, 126, 133, 134, 169]. Считая хирургическое лечение у данной категории больных изначально паллиативным, они предлагают ограничиваться операциями меньшего объема, направленными на купирование дисфагии.
Не менее острой проблемой является выбор рационального доступа при операциях по поводу рака пищевода. Наибольшей популярностью пользуются комбинированный трансторакальный (типа Льюиса) и трансхиатальный (абдомино-цервикальный) доступы. Сторонники трансторакального доступа обосновывают свою приверженность онкологической адекватностью и лучшими отдаленными результатами после подобных вмешательств [45, 46, 49, 91, 142]. Хирурги, проповедующие трансхиатальный доступ, утверждают о меньшей травматичности абдоминоцервикальных вмешательств [126,133,169].
Накопление опыта лечения больных раком пищевода, появление различных схем комбинированного и комплексного лечения новообразований данной локализации привело к необходимости индивидуализации лечебной тактики у конкретного больного, то есть речь идет о проблеме прогнозирования течения и исхода болезни.
Постоянный рост числа онкологических больных также требует наличия четких критериев прогноза, которые позволили бы составить корректные реабилитационные программы, включающие медицинский, социально-трудовой и психологический компоненты.
Все критерии прогноза подразделяются на две основные группы: 1. факторы, характеризующие опухолевый процесс;
2. факторы, характеризующие адекватность и степень радикальности предпринятого лечения.
Факторы, характеризующие свойства опухоли, подразделяют на две группы:
1. признаки, характеризующие биологические особенности и степень злокачественности опухоли;
2. признаки, характеризующие степень местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли.
Параметры, определяющие распространенность процесса, лежат в основе классификации по ШМ. Прогностическое значение имеет глубина инвазии (символ Т) и наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (символ 1чГ). Однако, показано, что в группах больных с одинаковой стадией индивидуальный прогноз сильно варьирует [161]. Проблема корректного стадирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения и исхода опухолевого процесса остается весьма актуальной. Данные о прогностических факторах течения и исхода рака пищевода весьма противоречивы. Несовершенство прогнозирования рака пищевода на основе классификации по системе ТЫМ делает необходимым дальнейшее совершенствование существующих схем прогнозирования и поиск новых параметров, способных облегчить решение данной проблемы.
Одним из основных критериев распространенности рака пищевода некоторые авторы рассматривают количество пораженных лимфоузлов и распространенность по лимфатическим зонам [89, 96, 110, 123, 154]. При этом выделяют «критическое число пораженных лимфоузлов», превышение которого свидетельствует об условной радикальности выполненной операции. По данным разных авторов, критическое число варьирует от 2-3 [123] до 8 [110]. Также учитывается процент пораженных лимфоузлов, удаленных во время операции [58, 149]. Окончательно не выяснена прогностическая значимость удаления различных групп лимфоузлов при расширенных операциях по поводу рака пищевода внутртрудной локализации. Метастазы в лимфоузлы - достоверный прогностический фактор. Длительное время различали два параметра в оценке состояния лимфоузла - отсутствие или наличие метастатического поражения (ЬИ- и Ы-). В последние годы стали появляться сообщения о прогностической значимости поражения капсулы лимфатического узла и Я-) и перинодальной опухолевой инвазии (ПОИ) как фактора прогноза течения рака пищевода [50, 71,164,171]. Показано, что у больных раком пищевода ПОИ является значимым фактором прогноза при радикальной операции.
Активно изучаются параметры, характеризующие биологические особенности опухолевого процесса. Предпринимаются попытки создания системы определения злокачественности рака пищевода, которые основываются на морфологических параметрах, определяющих агрессивное течение болезни. Определенное значение в прогнозе болезни придается макроскопической форме роста опухоли, гистологической структуре и степени дифференцировки опухоли. Важными гистологическими параметрами, характеризующими агрессивность течения болезни, являются наличие в опухоли инвазии кровеносных и лимфатических сосудов [123, 139,161].
Большое значение придаётся наличию внутристеночных (интрамуральных) метастазов [99]. Выявлена корреляция между этим показателем с частотой рецидива болезни и неблагоприятным прогнозом.
Важной группой факторов, оказывающих влияние на прогноз болезни, являются параметры, характеризующие проведенное лечение. Особый интерес в клинической практике имеют критерии радикальности и паллиативности проведенного лечения. Данной проблеме посвящен ряд исследований. Разработаны критерии паллиативности операции [19, 30], позволяющие судить о характере лечения и прогнозе. Пользуется популярностью классификация, основанная на выявлении резидуальной опухоли (критерий Я) после хирургического лечения [61, 151, 152]. Однако существующие классификации позволяют неоднозначно толковать характер выполненной операции, который может поменяться с радикального на паллиативный в зависимости от микроскопических находок после морфологического исследования удаленного препарата.
Таким образом, вопросы обоснования целесообразности выполнения расширенных операций, выбора рациональных доступов при этих вмешательствах, изучения факторов прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода далеки от своего окончательного разрешения, что делает проведенное нами исследование актуальным и отвечающим насущным требованиям клинической онкологии.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода и прогнозирования течения заболевания путем совершенствования хирургического метода и выявления новых значимых факторов прогноза.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов стандартных и расширенных операций.
2. Оценить прогностическую значимость факторов, характеризующих опухолевый процесс, с учетом основных клинико-морфологических показателей рака пищевода и выживаемости больных.
3. Изучить прогностическую значимость факторов, отражающих особенности и характер проведенного лечения с учетом выживаемости больных.
4. На основе анализа выживаемости сформулировать критерии радикальности и паллиативности проведенного лечения.
5. Разработать модель определения индивидуального прогноза у оперированных больных на основе оценки комплекса факторов.
Материалы и методы исследования,
В работе проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 196 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода, проведенного в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ в период с января 1994 по май 2000 года. Все больные были оперированы в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода и пластики широким желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция типа Льюиса). В зависимости от объема лимфодиссекции все больные были разделены на две группы: перенесшие двухзональную стандартную (2S; п=89) и двухзональную расширенную (2F; п=107) лимфодиссекции.
Научно - практическая значимость исследования.
Обоснована целесообразность выполнения расширенных операций с двухзональной лимфодиссекцией у больных раком грудного отдела пищевода.
На основе моно- и многофакторного анализа изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. Разработаны критерии радикальности прсззденного хирургического лечения. С учетом прогностической значимости изученных факторов с помощью метода Пирсона - Неймана создана модель индивидуального прогнозирования течения и исхода рака пищевода. С целью более корректного стадирования, индивидуального прогнозирования и определения показаний к проведению дополнительной терапии разработан протокол стандартизированного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата.
