Главная » 2014»Июль»9 » Скачать Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на региональном уровне. Ростовцев, Михаил Владиславович бесплатно
11:47 PM
Скачать Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на региональном уровне. Ростовцев, Михаил Владиславович бесплатно
Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на региональном уровне
Диссертация
Автор: Ростовцев, Михаил Владиславович
Название: Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на региональном уровне
Справка: Ростовцев, Михаил Владиславович. Оптимизация комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций на региональном уровне : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.19 / Ростовцев Михаил Владиславович; [Место защиты: ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии"] - Москва, 2005 - Количество страниц: 247 с. 66 ил. Москва, 2005 313 c. :
Объем: 313 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВАХ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18 Возможности комплексного применения методов лучевой диагностики при обнаружении наиболее распространенных опухолей Современное состояние службы лучевой диагностики и пути ее совершенствования
11 Возможности современных методов лучевой диагностики в 18 выявлении наиболее распространенных опухолей
111 Методы диагностики опухолей легких
112 Методы диагностики опухолей толстой кишки
113 Методы диагностики опухолей желудка
114 Методы диагностики опухолей молочной железы
12 Эффективность использования алгоритмов комплексного 68 обследования больных с подозрением на опухоли основных локализаций
121 Алгоритмы диагностики опухолей легких
122 Алгоритмы диагностики опухолей толстой кишки
123 Алгоритмы диагностики опухолей желудка
124 Алгоритмы диагностики опухолей молочной железы
13 Организационно-методические подходы к совершенствованию 93 комплексной лучевой диагностики опухолей основных локализаций
ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО 103 МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общая характеристика клинического материала
22 Методики исследования
ГЛАВА III ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ 156 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СХЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 4 НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ОПУХОЛЕЙ
31 Совершенствование организации лучевой диагностики 156 опухолей легких
32 Совершенствование организации лучевой диагностики 178 опухолей толстой кишки
33 Совершенствование организации лучевой диагностики 194 опухолей желудка
34 Совершенствование организации лучевой диагностики 211 опухолей молочной железы
ГЛАВА IV СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ 227 ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ОПУХОЛЕЙ
41 Алгоритм диагностики и установления распространенности опухолей легких
42 Алгоритм диагностики и установления распространенности опухолей толстой кишки
43 Алгоритм диагностики и установления распространенности опухолей желудка
44 Алгоритм диагностики и установления распространенности опухолей молочной железы
Введение:
Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них отмечается в большинстве стран мира. В России прирост заболеваемости за 10-летний период составил 16,4%. Общая тенденция роста заболеваемости ведет к увеличению числа пациентов с распространенными формами рака [4, 25, 37, 66, 268, 379, 397, 433].
В последнее время произошли изменения в методологических подходах к обследованию больных с предполагаемыми новообразованиями в поверхностно расположенных или во внутренних органах и тканях. Их пересмотр обусловлен широким внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые дополнили традиционную рентгенодиагностику и радионуклидную диагностику [247].
К настоящему времени предложено большое количество экономических моделей деятельности диагностической службы (D.D. Patton, J. Woollfenden, 1989, Stehr H., 1996 и др.) [179, 422]. При этом выявилось огромное количество проблем, связанных с диагностической и экономической эффективностью методов, используемых в этих моделях. Достаточно заметить, что вопросам экономической деятельности отделений лучевой диагностики в мировой печати регулярно посвящается большое количество статей. При этом одно из основных мест в исследованиях, посвященных экономике, занимают вопросы определения оптимальных затрат через создание интегральных схем обследования пациентов в зависимости от конкретной клинической ситуации [181].
Применение современных методов диагностики заметно расширило возможности выявления и определения распространенности опухолей. В то же время, применение большого числа методов интроскопии выявило необходимость определить роль каждого из них и последовательность их использования при диагностике патологических изменений в том или ином органе. В имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода. Между тем, в них нередко нет рекомендаций о критериях, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного способа визуализации для выявления изменений и уточнения их субстрата. Вследствие этого, для получения конечного диагностического результата с характеристикой патологического процесса проводятся многочисленные дублирующие, но не дополняющие друг друга, исследования [279].
Вместе с тем неоправданно растягивается продолжительность диагностического этапа, увеличивается время ожидания результатов исследований и отодвигается начало лечения.
Проблема своевременной диагностики онкологических заболеваний является одной из наиболее сложных задач современной медицины. На пути решения этих вопросов в отечественном здравоохранении стоит целый ряд негативных особенностей в организации службы лучевой диагностики. К этим особенностям Л. М. Портной и соавт. [179] относят:
• организационную раздробленность и профессиональную разобщенность специалистов в области лучевой диагностики, которая обусловлена отсутствием в практическом здравоохранении единой специальности лучевая диагностика;
• нерациональное использование имеющегося оборудования для лучевой диагностики вследствие непрофессионального и несогласованного подхода к оснащению лечебных учреждений новой техникой, отсутствие материальной заинтересованности специалистов в повышении производительности труда и качества проводимых исследований, нерациональная организация труда отделений;
• отсутствие общепринятых стандартов назначения и проведения лучевых исследований в рамках отдельных нозологических форм и на различных этапах оказания медицинской помощи, что приводит к повсеместному снижению качества выполняемых исследований, их многократному дублированию, выполнению излишних, не имеющих достаточного клинического обоснования исследований;
• крайняя степень износа рентгеновской и флюорографической техники, оборудования для радионуклидной диагностики, значительной части аппаратуры для КТ и МРТ, отсутствие планомерной его замены и доступного, квалифицированного сервисного обслуживания,
• острый дефицит, неравномерное распределение, непродуманная комплектация и низкая эффективность использования нового высокотехнологичного оборудования, прежде всего в области применения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
• медленное и хаотичное внедрение цифровых и компьютерных технологий при отсутствии организационных, технологических, диагностических и юридических стандартов, низкий уровень компьютеризации службы;
• отток кадров и снижение профессионального уровня специалистов;
• нерациональная и неэффективная система постдипломного образования, недостаточный уровень подготовки среднего медицинского и инженерно-технического персонала.
Поскольку радикальное решение проблем, стоящих на пути обеспечения рационального и качественного комплексного диагностического обследования пациентов с онкологической патологией, сталкивается с целым рядом объективных трудностей, следовательно, нужно принять меры по рациональному использованию, имеющихся ресурсов и возможностей.
Нам представляется, что многое необходимо и возможно сделать на региональном уровне.
Прежде всего, мы согласны с точкой зрения JI.M. Портного и соавт. [180], что одной из основополагающих установок при проведении реформации службы лучевой диагностики должно быть соблюдение существующего сегодня в медицине правила, определяющего развитие и совершенствование любого раздела медицины и, прежде всего — ее диагностических фрагментов. Суть его заключается в том, что если пытаться достичь существенных результатов в улучшении качества этой отрасли, а применительно к диагностике онкологических заболеваний - более совершенного выявления и определения распространенности опухолей, то следует первоочередное внимание уделить ее поликлиническому звену.
Следовательно, речь должна идти, прежде всего, о корректировке поликлинической службы лучевой диагностики.
В любом поликлиническом звене отечественного здравоохранения должен быть необходимый минимум технологий по лучевой диагностике, который бы мог обеспечить активное и так сегодня необходимое участие лучевой диагностики в распознавании и выявлении значительной группы заболеваний. При этом первоочередное внимание при корректировке службы лучевой диагностики в поликлинике должно быть уделено ее участию в скрининговых обследованиях по выявлению рака молочных желез, рака легкого, в какой-то степени рака желудка и толстой кишки.
Диагностические подразделения районных больниц, с нашей точки зрения, должны обеспечить выполнение тех же задач в области первичного выявления опухолей, что и отделения городских поликлиник.
Что касается крупных специализированных клиник и, прежде всего, областных онкологических диспансеров, то их отделы лучевой диагностики должны быть полностью освобождены от работы по первичному выявлению опухолей, их роль заключается в проведении уточняющей диагностики.
Не менее важной является и организационно-методическая работа специализированных клиник, так как в крупных лечебных учреждениях регионального уровня, таких как, областная клиническая больница, областной онкологический диспансер, областной диагностический центр, имеются информационные массивы, насчитывающие многие сотни и тысячи клинических наблюдений с морфологически подтвержденным диагнозом. Их анализ необходим для получения объективных ориентиров в определении показателей целесообразной частоты использования диагностических исследований и надежных критериев для выбора того или иного метода получения изображения, для решения конкретной задачи, сформулированной клиницистом.
В связи с неблагоприятной экологической обстановкой, в тех регионах, где расположено наибольшее количество промышленных предприятий тяжелой индустрии, показатели онкологической заболеваемости населения и смертности от злокачественных опухолей наиболее неблагоприятны. Так в 2003 г. интенсивный «грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями по Челябинской области суммарно составил 363,2 на 100 тысяч населения против 318,9 по РФ. Стандартизованные показатели заболеваемости населения в Челябинской области также превышают республиканские показатели. Так, в 2003 г. стандартизованный показатель суммарно (мужчины + женщины) составил в области 244,75, а по РФ 211,80. Остается высоким (в 2002 г. «грубый» показатель - 216,91 на 100 тысяч населения, стандартизованный показатель - 139,68 на 100 тысяч населения) уровень смертности от онкозаболеваний [57, 88].
Тяжесть онкологических заболеваний и высокие затраты необходимые для реализации современных программ их лечения, в условиях дефицита финансирования подчеркивают необходимость поиска нетрадиционных тактических и организационных решений для своевременного обнаружения опухолей и установления стадий их развития. В России до настоящего времени комплексное применение методов лучевой диагностики, включая наиболее сложные, современные исследования, проводится лишь в крупных столичных клиниках и научно-исследовательских институтах, оснащенных соответствующей аппаратурой и располагающих высококвалифицированными кадрами [67].
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, посвященного разработке рациональной системы обследования больных опухолями основных локализаций в пределах сети лечебных учреждений крупного промышленного региона. Такая система должна обеспечить четкое взаимодействие диагностических подразделений районного, городского и областного уровней с целью надежного и своевременного выявления онкологических заболеваний при наименьших затратах на проведение обследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы является улучшение диагностики наиболее распространенных опухолей на основе реорганизации службы лучевой диагностики крупного региона.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. На основе оценки информативности методов лучевой диагностики установить их необходимый минимальный перечень, который должен быть обеспечен на первом этапе диагностического процесса (районные больницы и городские поликлиники) с целью раннего выявления злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка, молочной железы.
2. Определить перечень оборудования подразделений лучевой диагностики центральных районных больниц и городских поликлиник необходимый для обеспечения оптимального минимума технологий по выявлению опухолей основных локализаций.
3. Оценив точность, чувствительность и специфичность современных методов традиционной рентгенологии, ультрасонографии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии, радионуклидных методик, определить наиболее информативные методы в оценке распространенности рака легких, толстой кишки, желудка и молочной железы.
4. Определить перечень современных сложных дорогостоящих методов лучевой диагностики, проведение которых, в зависимости от клинических ситуаций, должно быть обеспечено больным опухолями основных локализаций в областных онкологических диспансерах, областных диагностических центрах, а также в крупных многопрофильных больницах областного и городского уровней, занимающихся лечением больных с этой патологией.
5. С учетом информативности диагностических методов и экономической целесообразности выработать предложения по оснащению подразделений лучевой диагностики областных онкологических диспансеров, областных диагностических центров, а также крупных многопрофильных больниц областного и городского уровней, занимающихся лечением больных опухолями основных локализаций.
6. Разработать рациональные схемы применения диагностических методов на различных этапах диагностического процесса, обеспечивающие раннюю диагностику опухолей основных локализаций и снижение затрат на проведение обследования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые создана оригинальная модель реорганизации службы лучевой диагностики крупного региона и интеграции ее с онкологической службой для обеспечения своевременного выявления опухолей основных локализаций
Впервые определены принципы рационального оснащения и капиталовложений в региональную систему диагностической помощи пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями
Впервые разработана программа эффективного использования дорогостоящего оборудования в лечебных учреждениях районного, городского и областного уровней, позволяющая с наименьшими затратами проводить обследование населения с целью выявления онкологических заболеваний. Такая программа на основе рационального распределения потоков больных должна обеспечить общедоступность современных высокоточных методов лучевой диагностики для всех, нуждающихся в них онкологических больных в крупном регионе страны.
Впервые на большом клиническом материале в условиях Областной клинической больницы, имеющей в своем составе Диагностический центр категории А, и Областного онкологического диспансера разработаны алгоритмы применения различных методов обследования пациентов с учетом их эффективности, позволяющие в кратчайшие сроки не только выявлять опухоли легких, желудочно-кишечного тракта и молочной железы, но и определять стадии их развития.
Впервые проведена оценка роли наиболее сложных и дорогостоящих методов интроскопии, таких как рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография, сцинтиграфия в проведении обследования населения крупного региона для выявления онкологических заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
На основании полученных данных будут определены приоритетные направления развития службы лучевой диагностики, разработана модель оптимизации этой службы, а также схемы рационального применения диагностических методов при опухолях различных локализаций, которые в реальных условиях крупного промышленного региона позволят быстро и с наименьшими затратами проводить обследование населения с целью выявления онкологических заболеваний. Такая модель организации диагностической службы позволит при опухолях различных локализаций и стадий развития получать полноценную информацию, достаточную для выработки тактики хирургического или консервативного лечения.
Организация региональной службы лучевой диагностики, основанная на рациональных диагностических алгоритмах поможет наиболее эффективно использовать возможности областного диагностического центра, оснащенного современной дорогостоящей аппаратурой и добиться более четкого взаимодействия его с лечебными учреждениями, направляющими на обследование пациентов с подозрением на опухоли различных локализаций.
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений лучевой диагностики Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы № 1, Магнитогорской городской больницы № 2, Миасской городской больницы № 2, Челябинского и Магнитогорского диагностических центров, Аргаяшской центральной районной больницы. Они используются в преподавательской деятельности кафедры лучевой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По результатам работы подготовлены доклады и опубликованы тезисы в материалах пленумов Российской ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Челябинск-Москва 2002, 2004), межрегиональной конференции по лучевой диагностике (Челябинск 2003). Результаты исследований доложены и опубликованы тезисы в материалах межрегиональной конференции: «Современные диагностические технологии» (Челябинск 2002). Сделаны доклады на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, лучевых терапевтов, онкологов, терапевтов (2002, 2003), конференциях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (2002, 2003), на конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы и Диагностического центра (2003).
По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 10 статей в центральных медицинских изданиях.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Диагностические алгоритмы, определяя конкретную задачу каждого из методов в диагностике рака легких, толстой кишки, желудка, молочных желез, исключают ненужное дублирование полученной информации.
2. Комплексное использование методов лучевой диагностики позволяет добиться раннего выявления злокачественных опухолей легких, толстой кишки, желудка и молочных желез, кратчайшим путем получить информацию о распространенности опухолей.
3. Применение алгоритмов комплексной диагностики опухолей легких, толстой кишки, желудка, молочных желез обеспечивает, как наибольшую эффективность обследования, так и предельную экономическую рентабельность его проведения.
4. Использование алгоритмов, разработанных с учетом конкретных возможностей областного онкологического диспансера, областной клинической больницы, диагностического центра приводит к улучшению их взаимодействия с районными больницами, городскими больницами и поликлиниками, направляющими пациентов на обследование.
5. Оснащение подразделений лучевой диагностики, в соответствии предложенными перечнями, позволит решить задачи первого и второго этапов диагностического процесса. В районных больницах и городских поликлиниках получить минимально необходимый объем информации для раннего выявления опухолей четырех локализаций, объединяющих вместе почти 50% всей онкологической патологии. В специализированных лечебных учреждениях областного и городского уровней обеспечит проведение комплекса современных методов исследования, сочетающего в себе, как наибольшую эффективность в выявлении опухолей и определении их распространенности, так и высокую экономическую рентабельность.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация построена по классической схеме, изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения,
