Главная » 2014»Сентябрь»28 » Скачать Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков. Садыкова, бесплатно
3:54 AM
Скачать Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков. Садыкова, бесплатно
Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков
Диссертация
Автор: Садыкова, Динара Ильгизаровна
Название: Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков
Справка: Садыкова, Динара Ильгизаровна. Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.09 / Садыкова Динара Ильгизаровна; [Место защиты: ФГУ "Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии"] - Москва, 2009 - Количество страниц: 344 с. 1 ил. Москва, 2009 345 c. :
Объем: 345 стр.
Информация: Москва, 2009
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Современные представления об эпидемиологии АГ у детей и подростков
12 Уровень и изменения артериального давления в детском и подростковом возрасте
13 Роль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в регуляции АД в норме и при артериальной гипертензии
131 Влияние генетических и средовых факторов на фенотипическую изменчивость артериального давления
132 Возрастно-половые особенности артериального давления у детей и подростков и их взаимосвязь со степенью полового созревания
133 Эпидемиологические аспекты избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков
134 Действие психоэмоционального напряжения и других факторов на развитие артериальной гипертензии у детей и подростков
14 Современные представления об этиопатогенезе эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков
141 Личностно-характерологические особенности детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией
142 Роль вегетативной дезадаптации в формировании артериальной гипертензии у детей и подростков
143 Роль активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии у детей и подростков
144 Роль показателей гуморальной регуляции при артериальной гипертензии у детей и подростков
145 Метаболические аспекты артериальной гипертензии у детей и подростков
15 Структурно-функциональные особенности перестройки сердца и сосудов у детей и подростков с артериальной гипертензией
16 Особенности суточных ритмов артериального давления и его вариабельности у детей и подростков с артериальной гипертензией
17 Результаты длительных наблюдений за детьми и подростками с артериальной гипертензией
18 Психосоциальное функционирование подростков с артериальной гипертензией
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Методы и объем исследования
22 Методы исследования функционального состояния ВНС
23 Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы
24 Определение показателей липидного спектра сыворотки крови
25 Определение содержания катехоламинов в суточной моче
26 Определение альдостерона и ангиотензина в сыворотке крови
27 Оценка суточного мониторирования артериального давления
28 Опросник для выявления факторов риска эссенциальной артериальной гипертензии у детей с повышением артериального давления
29 Оценка физического и психосоциального функционирования и портрета личности
291 Оценка психологического портрета личности
292 Оценка качества жизни
293 Оценка нейрокогнитивного функционирования
210 Статистические методы анализа
ГЛАВА 3 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
31 Клиническая характеристика детей и подростков обследованных групп
32 Факторы риска ССЗ у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами ЭАГ и нормальным уровнем АД
33 Функциональное состояние ВНС у детей и подростков с различными формами АГ
331 ИВТ, ВР в зависимости от уровня АД у детей и подростков
332 Показатели КИГ в зависимости от уровня АД у детей и подростков
34 Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей и подростков в зависимости от уровня АД
35 Структурно-функциональные параметры сердца детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией
351 Структурно-морфологические показатели сердца детей и подростков с ЭАГ
352 Состояние клапанного аппарата сердца и МАРС у детей и подростков обследованных групп
353 Гемодинамические показатели сердца у детей и подростков с ЭАГ
354 Структурно-функциональная перестройка сердца у детей и подростков с ЭАГ
36 Суточный профиль артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем АД
ГЛАВА 4 БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
41 Характер изменений показателей стресс-реализующих гормонов (катехоламинов) у детей и подростков с различным уровнем артериального давления
42 Роль ангиотензин-альдостероновой системы в регуляции артериального давления у детей и подростков
43 Состояние системы липопротеидов у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией
ГЛАВА 5 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КАТАМНЕСТИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
Глава 6 ПОКАЗАТЕЛИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ЛИЧНОСТИ У ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
61 Профиль личности подростков с различными клинико-функциональными вариантами ЭАГ
62 Показатели качества жизни у подростков с различными клинико-функциональными вариантами ЭАГ
63 Когнитивные функции у подростков с различными клинико-функциональными вариантами ЭАГ
64 Взаимосвязи психосоциального функционирования и отдельных показателей клинико-функциональных параметров у подростков с эссенциальной АГ
Введение:
Актуальность проблемы:
Артериальная гипертензия на сегодняшний день остается одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире. Она является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, с которым сталкиваются не только кардиологи и терапевты, но и педиатры [21,' 148]. В России более трети населения имеет повышенный уровень артериального давления [9]. Кроме того, артериальная гипертензия является значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения [281, 283].
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте [55]. У школьников распространенность этого заболевания в среднем составляет от 2,4% до 18% [148]. Вариабельность данных может быть связана с различиями географических и экологических характеристик, социального статуса обследуемых, их питания и образа жизни [163, 287, 294, 296, 297, 298]. Обманчивая «безобидность» данного заболевания, при котором пациенты, особенно детского возраста, не предъявляют серьезных жалоб, привела к тому, что как в нашей стране, так и за рубежом результаты лечения артериальной гипертензии неутешительны [18, 300]. У детей, имеющих артериальное давление выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению [233]. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей артериальная гипертензия прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [146].
В настоящее время известно, что артериальная гипертензия у детей нередко сопровождается синдромом вегетативной дисфункции, которая является одним из ведущих патологических синдромов пре- и пубертатного периодов [25, 26, 48, 49, 51, 53, 54, 67, 161]. Медицинское обслуживание таких детей стало предметом особой озабоченности. В результате ряда особенностей вегетативной нервной системы и течения артериальной гипертензии в детском возрасте, перед врачами-педиатрами встает вопрос о том, насколько рано будет диагностировано заболевание.
Изучая, проблему АГ у подростков необходимо подчеркнуть, что многие исследователи отмечают ключевую роль психосоматических механизмов в развитии заболевания [20, 68, 99, 106, 268, 288]. Необходимо преодоление чисто соматического мышления педиатров и внедрение психосоматического подхода в курации сердечно-сосудистых заболеваний в практическое здравоохранение [123, 125-, 139, 216, 245, 268].
Недостаточная изученность течения АГ в детском возрасте и необходимость оптимизации путей диагностики* определяют актуальность изучения- структурно-функциональных особенностей поражения органов-мишеней. В первую очередь это касается сердечно-сосудистой системы. Однако в литературе недостаточно сведений, посвященных изучению данной проблемы [81, 101, 102, 109, 111, 122, 129].
Для: реального изменения существующего положения- наибольшее значение имеет проведение первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в, основу которой положена концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями [140, 150, 155, 168, 219]. В педиатрии эта концепция не получила еще широкого распространения, так как до последнего времени доминировала точка зрения о том, что факторы риска в основном влияют на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте. Детей, подростков и лиц молодого возраста традиционно относили к группе низкого риска. Однако появившиеся в последние годы результаты целого ряда исследований заставляют взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на необходимость учета факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в молодом и подростковом возрасте [169, 199, 208, 211, 230, 233, 251].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры формирования эссенциальной артериальной гипертензии, разработать прогностическую модель развития артериальной гипертензии у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на формирование различных форм эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
2. Определить особенности центральной гемодинамики, изменений структурно-функциональных параметров сердца у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами артериальной гипертензии.
3. Установить взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и характером структурно-функциональной перестройки сердца.
4. Оценить активность нейрогуморальных систем при различных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии и сопоставить их с показателями суточного мониторирования артериального давления, структурно-функциональными параметрами сердца и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
5. Оценить спектр изменений липопротеидов у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами артериальной гипертензии.
6. Изучить психологические особенности личности, качество жизни подростков и их нейрокогнитивное функционирование при различных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии.
7. Определить факторы риска стабилизации повышенного артериального давления и разработать математическую модель развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
Научная новизна исследования
Доказано, что в формировании эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков участвуют не только основные, но и дополнительные факторы риска (неблагоприятное течение перинатального периода, повышение артериального давления и избыточная прибавка массы тела у матерей во время беременности, конфликтные ситуации в семье и школе, интеллектуальные перегрузки и др.) сердечно-сосудистой патологии. Максимальная концентрация факторов риска выявлена при стабильной форме артериальной гипертензии, а минимальная при феномене «гипертонии на белый халат».
Установлено, что наибольшее влияние на изменения показателей суточного профиля артериального давления (повышение среднесуточных и среднедневных значений и вариабельности систолического артериального давления) у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией оказывают наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии и избыточная масса тела.
Установлено, что артериальная гипертензия у детей и подростков сопровождается изменениями комплекса параметров морфофункциональной перестройки сердца: у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» она ассоциируется с увеличением ударного объема, диаметра левого предсердия и конечного диастолического размера левого желудочка, отражающими начальные стадии ремоделирования сердца; стабильная форма заболевания сопряжена с дезадаптивной перестройкой гемодинамики -сочетание гиперкинетического типа кровообращения с высокими значениями общего периферического сопротивления сосудов, что в 1/3 случаев вызывает гипертрофию миокарда преимущественно по эксцентрическому типу.
Новыми являются данные, что комплекс изменений показателей суточного профиля артериального давления, связанных с повышением I среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени сопряжены с поражением сердца как органа - мишени в виде гипертрофии миокарда левого желудочка."
Доказано, что у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией гиперактивация симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой систем влияет на формирование гипертензивного суточного профиля артериального давления (повышение средних значений систолического артериального давления, индекса времени гипертензии систолического артериального давления, вариабельности диастолического артериального давления) и формирование гипертрофии миокарда.
Доказано, что влияние факторов риска сердечно-сосудистой патологии на формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем (по данным корреляционного анализа).
Установлены особенности психологического портрета личности подростков с различными вариантами артериальной гипертензии. У лиц с феноменом «гипертонии на белый халат» выявлены минимальные изменения личности в виде склонности к невротизации. Для пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии характерна повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям. Психологический портрет подростка с лабильным течением заболевания характеризуется максимальной невротизацией личности с выраженной психологической дезадаптацией.
Впервые установлено, что артериальная гипертензия у подростков ассоциируется со снижением качества жизни, включающего характеристики как физического, так и психического здоровья. При этом при стабильной артериальной гипертензии выражены нарушения показателей физического здоровья, а при лабильной артериальной гипертензии — психического компонента. Впервые установлено, что для подростков со стабильной артериальной гипертензии характерно выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования. Установлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни подростков и их когнитивными функциями.
Научно-практическая значимость работы
Основные и дополнительные факторы риска эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков, позволяют выделить группы высокого риска по развитию артериальной гипертензии для последующего динамического наблюдения за ними.
Разработан алгоритм выявления ремоделирования миокарда, определена диагностическая значимость отдельных морфофункциональных параметров (ударного объема, диаметра левого предсердия и конечного диастолического размера левого желудочка) уже на ранней стадии развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
У детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией определение концентрации нейрогуморальных факторов (адреналина, норадреналина, альдостерона) необходимо в качестве биохимических маркеров поражения сердца, как органа-мишени.
Предложено у подростков с различными формами эссенциальной артериальной гипертензии выявлять особенности психологического портрета личности (сокращенный многофакторный опросник личности), качество жизни (опросник MOS SF-36) и их нейрокогнитивные возможности (Stroop-тест) на основании комплексного изучения показателей психосоциального функционирования.
Разработан способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.
Положительное решение на изобретение № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности).
Разработан способ прогнозирования течения артериальной гипертензии у детей и подростков. (Положительное решение на изобретение № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009' в Федеральный институт промышленной собственности).
Положения, выносимые на защиту
1. В развитие различных клинико-функциональных вариантов артериальной гипертензии у детей и подростков вносят вклад как основные, так и дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их концентрация, достоверно увеличивает вероятность повышения уровня артериального, давления. Для стабильной формы артериальной? гипертензии артериальной гипертензии характерна максимальная концентрация-факторов риска (8-9 факторов фиска), для феномена, «гипертонии на белый халат» - минимальная (1-2 фактора риска).
2. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков приводит к структурно-функциональной- перестройке левого желудочка1 на ранних этапах формирования заболевания. Стабильная артериальной гипертензии ассоциируется с наличием гиперкинетического типа гемодинамики и структурно-морфологической перестройки миокарда в виде эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
3. Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям и избыточная масса тела ребенка влияют на показатели суточного профиля артериального давления у детей» и подростков; Изменение структуры суточного профиля артериального давления - повышение среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления; среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени — являются одним из определяющих факторов сопряженности с развитием гипертрофии миокарда у детей и подростков с артериальной гипертензией.
4. У детей и подростков по мере увеличения уровня артериального давления диагностируется повышение уровня катехоламинов и альдостерона, которые максимально выражены среди пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии. Повышение активности комплекса гуморальных факторов является маркерами гипертрофии миокарда левого желудочка. Активность систем нейрогуморальной регуляции тесно связана с показателями суточного профиля артериального давления. Наиболее сильные взаимосвязи были установлены между индексом времени гипертензии систолического артериального давления в течение суток и уровнем адреналина, норадреналина и альдостерона; среднесуточными значениями систолического артериального давления и адреналином; вариабельностью диастолического артериального давления ночью и норадреналином; среднедневными показателями систолического артериального давления, диастолического артериального давления и альдостероном.
5. На основании выявленной тесной взаимосвязи между факторами риска сердечно-сосудистой патологии и состоянием симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы установлено, что их влияние на формирование артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем.
6. У подростков с клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии установлены проявления психологической дезадаптации. Выявлено значительное снижение качества жизни у обследованных с различными формами артериальной гипертензии. Для пациентов со стабильной формой заболевания более характерно снижение физического здоровья, а для лиц с лабильным вариантом -психического компонента. Выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования установлено у подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом артериальной гипертензии. Выявлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни и когнитивными возможностями I подростков.
7. Впервые на основании проспективного наблюдения за детьми и i подростками с повышенным уровнем артериального давления разработана ^математическая модель прогнозирования течения эссенциальной артериальной гипертензии.
Апробация работы
Материалы научных исследований доложены и обсуждены на: II научно-практической конференции молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» (Йошкар-Ола, 2005), Всероссийском
Семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Артериальная гипертензия в 1 детском возрасте» (Томск, 2005), IV, VI-Региональной-научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007, 2009); XI Международной научной конференции «Family health in the XXI century» (Netherlands-Germany-France, 2007), VII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XII Международной научной конференции «Family health in the XXI century» (Israel, 2008); 9 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008), XIII Международной научной конференции «Public health and education (Ho Chi Minh, 2009), 10 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу: поликлиники и отделений детской Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, детского стационара при муниципальном учреждении здравоохранения «Центральная городская клиническая больница №18», муниципального учреждения здравоохранения «Клиника медицинского университета», детских поликлиник городского здравоохранения г. Казани № 10, 11, 12, средней общеобразовательной школы № 146 с углубленным изучением отдельных предметов г. Казани.
Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследований используются при проведении аттестационно-сертификационных циклов для системы последипломного образования в Республике Татарстан, в том числе проводимых в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения.
Полученные в ходе .исследования материалы представлены в виде двух учебно-методических пособий для системы последипломного образования, утвержденных на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Минздравом Республики Татарстан.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 учебно-методических пособия для врачей, 8 - в зарубежных изданиях, 2 заявки на изобретение: № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009, зарегистрированная в
Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам); № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам).
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 345 страниц машинописного текста, 109 таблиц и 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список использованной литературы включает 441 источника, в том числе 303 отечественных и 138 зарубежных авторов.
