Главная » 2014»Август»22 » Скачать Клинические и организационные перспективы развития малоинвазивной хирургии коленного сустава (на примере крупного административного бесплатно
2:04 AM
Скачать Клинические и организационные перспективы развития малоинвазивной хирургии коленного сустава (на примере крупного административного бесплатно
Клинические и организационные перспективы развития малоинвазивной хирургии коленного сустава (на примере крупного административного центра Ставропольского края)
Диссертация
Автор: Харченко, Александр Павлович
Название: Клинические и организационные перспективы развития малоинвазивной хирургии коленного сустава (на примере крупного административного центра Ставропольского края)
Справка: Харченко, Александр Павлович. Клинические и организационные перспективы развития малоинвазивной хирургии коленного сустава (на примере крупного административного центра Ставропольского края) : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Харченко Александр Павлович; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"] - Новосибирск, 2006 - Количество страниц: 0 с. 149 ил. Новосибирск, 2006 149 c. :
Объем: 149 стр.
Информация: Новосибирск, 2006
Содержание:
Глава Обзор литературы
11 Патология коленного сустава как медико-социальная проблема
12 Вопросы организации специализирован вой медицинской помощи в агропромышленном регионе с низкой плотностью на- селения
13 Качество медицинской помощи больным с патологией ко- ленного сустава и система его обеспечения Резюме
Глава Материал н методы исследованиян
21 Характеристика травматолого-ортопедического отделения Ставропольской краевой клинической больввцы
22 Статистический анализ
23 Сравнительная характеристика больных в клинических группах Резюме
Глава Статистический учет и научный расчет повреждений менисков коленных суставов среди городского и сельского населения крупного агропромышленного центра
31 Распространенность повреждении менисков коленных суставов среди населения региона
32 Потребность Ставропольского края в малоиивазивных хирургических операциях на колейном суставе Резюме
Глава Комплексная лечебно-диагностическая программа при заболевавши коленного сустава с применением видеоэндоскопической копьютерной морфометрии в условиях многопрофильной больницы
41 Общая характеристика метода
42 Сраввительиые технические характеристики и место видеоэндосконической компьютерной морфометрии в комплексе диагностического и лечебного процесса _ Резюме
Глава Оценка результатов лечения пациентов с патологией коленного сустава, после малойнвазивного хирургического вмешательства—
51 Система оценки эффективности лечения больных с патологией коленного сустава _
52 Оценка результатов лечения пациентов с патологией коленного сустава в условиях краевой клинической больницы
53 Отдаленные анатомо-функциональные неходы оперативного лечения повреждении менисков коленных суставов Резюмея
Введение:
Актуальность Травмы и болезни опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности населения Российской Федерации. По мнению К.И. Шапиро. М.А. Максимовой (1999). вопросы организации медицинской помощи при травмах всегда были и будут оставаться актуальными [205]. Высокая частота заболеваний опорно-двигательного аппарата - от 88 до 220,3 больных на 1000 осмотренных с подавляющим большинством (60-70%) патологии суставов - определяет значительный социально-экономический ущерб, наносимый обществу [207].По статистике, обращаемость пациентов с патологией крупных суставов составляет 347.4 на 10000 населения, варьируясь от 7.4 на 10000 человек в возрасте 15 - 19 лет. до 936.9 на 10000 человек в возрастной группе 70 - 99 лет. Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы часто сопровождаются тяжелыми функциональными нарушениями, длительной нетрудоспособностью и нередко приводят к инвалидности. В России первичный выход на инвалидность вследствие травм сегодня составляет 4.8. а при заболеваниях костно-мышечной системы соответственно 2.9 на 10000 работающих. У лиц с заболеваниями суставов уровень инвалидности достигает 6.3 на 10000 жителей, среди которых у 55.9% пациентов была установлена вторая группа инвалидности, а у 2,9% - первая. И.И. Жаденов.СМ. Журавлев. О.Ю. Воскресенский (1993). проведя исследования, считают, что срешии возраст выхода на инвалидность равен 38.8 лет [63]. Патология коленного сустава доминирует среди причин первичной инвалидности, на ее долю приходится 31.2% [63.207]. Распространенность повреждений менисков коленных суставов у населения Ставропольского края составляет 36.9 на 100 тыс. среди городского и 23.5 среди сельского населения Общий показатель - 33.7 на 100 тыс. у всего населения [93]. Контингент пациентов состоит на две трети из мужчин и на одну треть из женщин: при этом лица молодого возраста с повреждениями менисков коленных суставов преобладают, достигая 75% в возрастной группе до 40 лет.Н.И. Трофимович. Л.Ф. Медведев. А.И. Антипенко (1948) рассмотрели средние сроки временной нетрудоспособности, что составило при травмах ОДА 22.9 дня. при заболевания - 26.4 дня [187. 206]. Коленный сустав остается наиболее уязвимым - на его долю приходится до 50% повреждений крупных суставов и до 24% от всех повреждений нижних конечностей. Частота ДОА коленных суставов, по мнению К.Тутельяна (1990). составляет 99.6 на 10000 населения; на его долю приходится 24.7% болезней суставов [97. 188]. В структуре временной нетрудоспособности, обусловленной травмами ОДА. повреждения коленного сустава достигают 3.7% среди всей патологии, сопровождающейся временной утратой трудоспособности [66]. Нередко внутренние повреждения коленного сустава, случающиеся часто у лиц молодого возраста, приводят к стойкой утрате профессиональной трудоспособности [63,173].Повреждения менисков наблюдаются в 55-85% всех случаев травмы коленного сустава. Встречаются особенно часто в наиболее активном трудоспособном возрасте, на что указывают З.С. Миронова, Ф.Ю. Фалех (1982). ВВ. Кузьменко, Г. Гиршин (1996) [35. 106. 135]. Мениски играют важную роль в поддержании веса тела, восприятия и распределения нагрузки, обеспечении стабильности колена, смазке сустава. Нарушение целостности менисков приводит к возникновению боли, нарушению движений и устойчивости в суставе. Разрушение или отсутствие менисков способствует быстрому развитию гонартроза и является частичной причиной нетрудоспособности [105,111].Для выявления внутренних повреждений коленного сустава используют клинико-рентгено логический метод, ультразвуковое исследование. магнитнорезонансную томографию, артроскопию. В последнее время наиболее объективным и точным способом диагностики считается АС. Однако при острой травме этот достаточно инвазивный метод в 10-30% случаев оказывается исключительно диагностической операцией, о чем упоминают В.В. Кузьменко. Г. Гиршин (1996) [106.535] С учетом распространенности повреждений менисков, их анатомических особенностей и кровоснабжения для выбора рационального метода лечения необходима ранняя, точная диагностика. Вместе с тем. количество ошибок традиционной клинико-реитгенологической оценки состояния менисков даже в условиях специализированных клиник достигает 27% случаев [13, 105]. Современное УЗИ является существенным информативным дополнением в оценке патологии поверхностных мягкотканых структур сустава, оно менее значимо для выявления внутрисуставных повреждений [103, ! 15] и зависит от субъективной интерпретации картины исследователем.СВ. Сергеев с соавт. (2002); Ю.Д. Васильев. В.В. Каширин (2003); СВ. Докучаев с соавт. (2003) считают наиболее перспективной неинвазивной методикой исследования внутрисуставных повреждений коленного сустава МРТ. Этот метод диагностики отличается высокой степенью точности определения как наличия повреждений, так и характера его локализации. Однако МРТ не имеет сегодня широкого клинического применения и редко используется для диагностики травмы менисков.Повреждения менисков лечат разнообразными консервативными и оперативными методами. Общепринятая тактика первичного консервативного лечения травмы менисков обусловлена сложностью ургентной диагностики и отсутствием четких критериев для выбора окончательного метода лечения с учетом характера и локализации их повреждений [4. 35, 203].К хирургическим операциям, по мнению Ф.Ш. Бахтиозина (1990). обычно прибегают при неудаче консервативного лечения или в экстренных случаях при неустранимой блокаде коленного сустава, а также в случаях повреждения обоих менисков [13].В большинстве ЛПУ в настоящее время наиболее распространенной операцией продолжает оставаться артроскопия с частичным или полным удалением поврежденного мениска [96. 216]. С появлением современных артроскопов эндоскопические методики постепенно вытесняют так называемые открытые операции при травмах коленного сустава. Все больше появляется сторонников малоинвазивной оперативной техники, артроскопической резекции и сшивания поврежденных менисков. Эти операции физиологичны для больного, но сложны для исполнения хирургом и требуют высокотехнологического оборудования и усовершенствования [99. 135]. s Предметом постоянных дискуссий является выбор надежных способов, средств и техники хирургического восстановления разрывов мениска. Открытым остается вопрос показаний к использованию органосохраняющих методик оперативного лечения при хронических разрывах менисков. В литературе крайне мало сведений об особенностях травмы менисков при переломах костей коленного сустава, о методах и тактике лечения больных при сочетании этих повреждений [24, 112, 145, 241].Существенным компонентом повышения качества медицинской помощи больным с внутренними повреждениями коленного сустава является система организации диагностики и лечения на всех его этапах.Все большее внимание специалистов в разных сферах медицинской деятельности привлекают способы достижения максимальной клинической результативности и экономической эффективности при помощи индустриальной модели непрерывного совершенствования качества медицинской помощи. Индустриальная модель привела к скачкообразному сокращению длительности лечения на 35 - 50%, снижению стоимости лечения на 10 - 20% при относительно стабильной частоте положительных исходов и осложнений. Ведущим медицинским технологическим процессом является лечебно-диагностический.Проектирование процессов осуществляют несколькими методами. Преобладающее большинство клиник развитых стран использует метод клинических путей, который предусматривает структурное, сетевое и календарное планирование диагностики и лечения, то есть стандартизирует медицинский технологический процесс. Проектирование и работа методом клинических путей позволяют избежать повторения многочисленных ошибок в медицинской практике, назначения избыточного объема медицинских процедур и манипуляций, повышают самостоятельность, профессионализм и творческую инициативу врача.Современные литературные данные показывают, что использование клинических путей в травматологии и ортопедии является актуальной, необходимой и практически значимой проблемой. Метод клинических путей в области травматологии и ортопедии получил широкое распространение в развитых странах и ведущих научных и клинических центрах нашей страны и признание как у медицинских работников, так и у пациентов. Этот метод является функциональной платформой для непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса [23,26. 30].Таким образом высокая частота повреждений и заболеваний опорнодвигательного аппарата с подавляющим большинством (60 - 70%) патологии суставов определяет значительный социально-экономический ущерб Проектирование и работа методом клинических путей, использование современных клинических технологий позволяют избежать многочисленных ошибок в медицинской практике, создают медицинские и экономические предпосылки изучения проблемы, что свидетельствуют об актуальности выбранной темы.Цель исследовании: Выявить и научно обосновать медико-социальные перспективы развития малоинвазивной хирургии коленного сустава в Ставропольском крае. Повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечения больных с патологией коленного сустава.Задачи исследовании: 1. Изучить распространенность патологии коленного сустава, подлежащей малоинвазивному хирургическому лечению, и определить потребность взрослого населения Ставропольского края в этих операциях.2. Разработать методику комплексной диагностики заболеваний и повреждений коленного сустава с применением видео эндоскоп и чес кой компьютерной морфометрии для объективной оценки глубины и распространенности патологического процесса.3. Разработать клинические пути ведения больных с патологией коленного сустава с определением места и значимости в комплексе лечебно-диагностических мероприятий мапоинвазивных операций.4. Провести анализ клинической результативности лечения больных с патологией коленного сустава, перенесших малоинвазивное хирургическое лечение и дать оценку его экономической эффективности.5. Выяаить особенности организации лечения и диагностики больных с повреждениями коленных суставов в рамках индустриальной модели управления качеством медицинской помощи жителям крупного административного центра.6. Предложить научно обоснованные перспективы развития малоинвазивных хирургических вмешательств применительно к крупным административным центрам России.Научная новизна исследований: В данной работе впервые: - изучена распространенность патологии коленного сустава, подлежащая малоинэазивному хирургическому лечению и определена потребность взрослого населения Ставропольского края в этих операциях. - разработана методика комплексной диагностики заболеваний и повреждений коленного сустава с применением видео эндоскопической компьютерной морфометрии для объективной оценки глубины и распространенности патологического процесса. - разработаны клинические пути ведения больных с патологией коленного сустава регламентирующие диагностический и лечебный процессы, оптимизирующие сроки пребывания в стационаре. - проведен анализ клинической результативности лечения больных, перенесших малойнвазивное хирургическое лечение, и дана оценка его экономической эффективности. - усовершенствована организация лечения и диагностики больных с повреждениями коленных суставов в рамках индустриальной модели управления качеством медицинской помощи жителям крупного административного центра. - применительно к крупным административным центрам России предложены научно обоснованные перспективы развития малоинвазивных хирургических вмешательств.Практическая значимость работы: - анализ медицинской документации и результатов лечения больных с травмой коленного сустава за 2000-2005 гг. позволил оценить распространенность этой патологии, ситуацию с оказанием медицинской помощи пациентам и спрогнозировать потребность Ставропольского края в малоинвазивном оперативном лечении. - разработанная программа «Видеоэндоскопическая компьютерная морфометрия» дает возможность с высокой степенью точности определять расположение и размеры интересующих объектов, рационально планировать объём хирургического вмешательства на коленном суставе, что позволяет максимально увеличить качество оперативного вмешательства. - созданные проекты клинических путей ведения больных с повреждением коленного сустава достоверно повышают клиническую результативность и экономическую эффективность медицинской помощи в многопрофильной больнице. - разработанный меди ко-социальный алгоритм ведения больных с патологией коленного сустава повышает эффективность медицинской помощи в многопрофильном стационаре.Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получено свидетельство на изобретение № 2003612703 от 24 декабря 2003 г. за разработанный метод видеоэндоскопической компьютерной морфометрии. Материалы исследований доложены и обсуждены на конференции «Новые технологии в медицине» (г. Ростов-на-Дон у. 2004). на конференции «Современные медицинские технологии» (г. Ставрополь. 2004). на заседании краевого научнопрактического общества травматологов-ортопедов Ставропольского края (г. Ставрополь. 2004. 2005). на межкафедралыюй конференции кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, хирургических болезней последипломного образования, хирургических болезней № I общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (г Ставрополь 20116). на VIII Съезде травматол о гов-отропедов (г. Самара. 2006).Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу травматолого-ортопедических отделений Ставропольской краевой клинической больницы, городских больниц № 2 и № 4 г. Ставрополя, городов Буденновска, Кисловодска, Минеральных Вод. Невинномысска, Ново Павловска, Пятигорска.Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, курсантами факультета последипломного образования, клиническими ординаторами, интернами.Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Для обеспечения оптимальной работы необходимый расчет потребности населения конкретного региона Российской Федерации в малоинвазивных хирургических вмешательствах на коленном суставе, который должен опираться на оценку уровня травматизма, учитывающую административно-территориальные особенности.2. Алгоритм лечения больных с повреждениями коленного сустава должен включать наиболее рациональные методики оперативных вмешательств и консервативной терапии, что обеспечивает предельно высокие анатом о-функциональные результаты лечения рассматриваемой патологии.3. Предельную эффективность малоинвазивного хирургического лечения больных с патологией коленного сустава, возможно получить сочетая стандартную операцию с использованием методики ВЭКМ.
4. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи позволяют сформировать соподчиненную и слаженно работающую инфраструктуру специализированной медицинской помощи и координировать деятельность службы при помощи комплексного управления, добиться предельной клинической результативности и экономической эффективности.Объём и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материалы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 149 листах, иллюстрирована 32 рисунками, содержит 33 таблицы. Список литературы включает 256 источников, в том числе 216 отечественных и 40 зарубежных авторов.Диссертационная работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Новосибирский научно-исседовательский институт травматологии, ортопедии Росздрава» (г. Новосибирск) и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального учреждения «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава (г. Ставрополь).
