Главная » 2014»Август»18 » Скачать Кардиалгия как проблема пациента общей врачебной практики. Афанасьева, Светлана Вячеславовна бесплатно
10:45 PM
Скачать Кардиалгия как проблема пациента общей врачебной практики. Афанасьева, Светлана Вячеславовна бесплатно
"Кардиалгия" как проблема пациента общей врачебной практики
Диссертация
Автор: Афанасьева, Светлана Вячеславовна
Название: "Кардиалгия" как проблема пациента общей врачебной практики
Справка: Афанасьева, Светлана Вячеславовна. "Кардиалгия" как проблема пациента общей врачебной практики : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Афанасьева Светлана Вячеславовна; [Место защиты: ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"] Самара, 2008 236 c. :
Объем: 236 стр.
Информация: Самара, 2008
Содержание:
Список использованных обозначений и сокращений
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы Заболевания с ведущим симптомом кардиалгия» в общей врачебной практике
11 Диагноз и вмешательство в общей врачебной практике
12 Клиническая группировка «кардиалгий»
13 , Кардиалгии, обусловленные сердечно-сосудистой патологией
14 Кардиалгии, обусловленные внесердечной патологией
15 Общие диагностические подходы к больному с кардиалгией
ГЛАВА 2 Материал и методы исследований
2 Г Общая характеристика обследованных пациентов
22 Клинические методы
23 Кардиологические методы исследования'
24 Гастроэнтерологические методы исследования56'
25 Неврологические методы
26 Пульмонологические методы исследования
27 Психологические методы исследования
28 Социометрическиеметоды
29 Программы вмешательства
210 Методы математической? обработки? материала и доказательной медицины:
ГЛАВА 3 Заболевания, протекающие с острой? «кардиалгией», как проблемой пациента' в общей врачебной практике: презумпция наивысшей опасности для пациента74-:
31 Пациенты с экстренными^ жизненно опасными заболеваниями, протекающими с «кардиалгией» кардиального гене
32 Пациенты с неотложными ситуациями, протекающими с «кардиалгией» некардиального генеза
ГЛАВА 4 Пациенты с рецидивирующими «кардиалгиями» кардиального генеза: диагноз общепрактикующего врача Относительно редкие для ВОП кардиологические заболевания; сопровождающиеся болью в груди Программы,вмешательства
41 Общая характеристика больных
42 Физикальный диагноз, психологический и социальный статус пациентов с ишемической болезнью сердца
43 Программы вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца Оценка эффективности
44 Физикальный диагноз, психологический и социальный статус пациентов с нейроциркуляторной дистонией
45 Программы вмешательства у пациентов с нейроциркуляторной дистонией Оценка эффективности
46 Относительно редкие для ВОП кардиологические заболевания, сопровождающиеся кардиалгией
ГЛАВА 5 Пациенты с рецидивирующими «кардиалгиями» некарди-ального генеза: диагноз общепрактикующего врача Программы вмешательства
51 Общая характеристика больных
52 Пациенты с рецидивирующими кардиалгиями, обусловленными ГЭРБ: физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности
53 Пациенты с кардиалгией при соматизированной депрессии, неврозах: физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности
54 Пациенты с кардиалгией, обусловленной заболеваниями опорно-двигательного аппарата (дорсопатии, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника): физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности
55 Кардиалгии, обусловленные относительно редкими внесер-дечными причинами в ОВП?
Обсуждение результатов
Выводы
Введение:
В России активно формируются структуры общих врачебных практик (ОВП) с основным действующим лицом — врачом общей практики/семейным врачом (ВОП/СВ). Практическая деятельность ВОП требует знаний по многим медицинским дисциплинам и специальностям. Уникальностью профессии ВОП является ее ориентация на личность, семью, общину, что находит отражение в категориях: лечение - профилактика - воспитание [Мовшович Б.Л., 1996; Шаб-ров А.В., 1997; Денисов И.Н., 2002; Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2005].
Диагностическая работа ВОП начинается с выяснения «проблемы пациента» - ведущей жалобы, явившейся причиной обращения больного к врачу. Методом прямого обоснования или дифференциальной диагностики ставится нозологический диагноз. В ОВП одной из ведущих проблем пациента является «кардиалгия» [Браунвальд Е., 1999; Павленко С.С. и соавт., 2002; Смирнова М.А., 2007].
Согласно^ современным представлениям любую боль в-левой половине груди можно расценивать как кардиалгию, пока не уточнен диагноз [Подчу-фарова Е.В:, 2006]. Боль в грудной клетке по типу кардиалгии испытывают не менее 22% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к ВОП [Павленко С.С. и соавт., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Смирнова М.А., 2007]. Это указывает на широкую распространенность в популяции заболеваний, сопровождающихся кардиалгиями. Диагностика и лечение таких заболеваний, как правило, сложная задача, вследствие общего постарения населения, нарастания полиморбидности, невротизации, депрессий, недостаточной технической оснащенности и грамотности ВОП [Лазебник Л.Б., 2005; Денисов И.Н. и соавт., 2005]. Заболевания, сопровождающиеся кардиалгией, имеют высокую социальную значимость. Прежде всего, это болезни сердечно-сосудистой системы, что связано с их непредсказуемостью, наклонностью к прогрессирова-нию, трудностью диагностики и лечения. В структуре общей летальности сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место. Смертность в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют 46%, из которых 50% приходятся на долю ишемической болезни сердца (ИБС). В Российской Федерации в структуре летальности смерть от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55,6%, и регресса этих цифр не ожидается [Чазов Е.И. и соавт., 2001; Наумов В.Г. и соавт., 2002; Braunwald Е. et al., 2000; Castelli W.P., 2001]. Третье место в структуре причин внезапной смерти занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а пораженность данной патологией составляет 2-3% населения [Денисов И.Н. и соавт., 2005].
Спектр нозологических форм, способных манифестировать кардиалгией, насчитывает несколько десятков заболеваний. Возможная польза (или вред) от правильно (или неправильно) поставленного диагноза и оказания соответствующей помощи больному с этой жалобой огромна. Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может, вероятно, иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким ненужным и чрезвычайно затратным, процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время f как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ИБС или рак средостения, может привести к летальной задержке столь необходимого лечения. Корреляция между выраженностью кардиалгии и тяжестью вызвавших его заболеваний мала. Поэтому у больных с ведущей жалобой на боль в грудной клетке по типу кардиалгии часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами (дискинезией пищевода, остеохондрозом, нейроциркуля-торной дистонией и др.) с одной стороны.и ИБС, ТЭЛА и другими серьезными нарушениями с другой [Браунвальд Е., 1999]. Сегодня предложено множество схем проведения дифференциально-диагностического поиска заболеваний, сопровождающихся кардиалгией. Тем не менее, алгоритм диагностического поиска при указанной проблеме пациента в существующих условиях ОВП отсутствует. Для построения схемы диагностического поиска, программ вмешательства в зависимости от нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента необходимы научные исследования, направленные на решение поставленных вопросов, актуальных для ОВП России переходного периода.
Решению вопросов ранней диагностики, выработке алгоритма диагноза, лечения, семейной профилактики и семейного воспитания при болезнях с ведущей проблемой «кардиалгия» у пациентов ОВП посвящена настоящая диссертация.
Цель работы. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента - «кардиалгия», в реальных условиях общей врачебной практики.
Задачи исследования.
1. Исходя из презумпции наивысшей опасности, определить круг острых заболеваний, протекающих с кардиалгией, когда ВОП после оказания неотложной помощи направляет пациента в профильный стационар. , f
2. В условиях регистра, моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпопуляции-взрослого городского'населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с кардиалгией в различных группах по половому, возрастному, социальному составу.
3. Методом скрининга 1-го и 2-го уровней верифицировать нозологический диагноз у пациентов с кардиалгией в соответствии с МКБ-10.
4. Изучить психологический статус пациентов, определить индекс кооперации, особенности «подхода» к пациенту в контексте семейного и микросоциального окружения, возможности психотерапевтического потенцирования как способа модификации низкого индекса кооперации.
5. Разработать и реализовать дифференцированные методики вмешательства на уровне семьи с учетом нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента. Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины через 1,5 и 12 мес.
6. На основе полученных данных разработать клинический алгоритм (guidelines) для общепрактикующих врачей при проблеме здоровья пациента «кардиалгия».
Научная новизна. Впервые в России в общей врачебной практике разработаны методики идентификации болезней (верификация соматического диагноза, определение психологического и социального статуса), протекающих с ведущей проблемой пациента - «кардиалгией». Впервые внедрены методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, профилактики и воспитания в семье при проблеме пациента «кардиалгия», дифференцированные с учетом структуры соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента и его семьи.
Практическая значимость.
• Определена реальная распространенность, по материалам регистра, проблемы пациента «кардиалгия» среди взрослого населения участка ВОП.
• Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации нозологического диагноза у пациентов с проблемой здоровья «кардиалгия».
• Определен психологический и социальный профиль пациентов ВОП с проблемой здоровья «кардиалгия».
• Показаны возможности психологического потенцирования в повышении complience пациента и его семьи.
• Разработаны программы вмешательства (лечение - семейная профилактика - семейное воспитание), оптимальные и доступные для ОВП разных типов (сельская амбулатория, офис, городская поликлиника).
• Выработанный и апробированный клинический алгоритм «пациент с проблемой здоровья кардиалгия» может быть использован в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП.
Положения, выносимые на защиту
1. Базисом методологии выявления подгруппы пациентов с остро возникшей кардиалгией является презумпция наивысшей опасности. ВОП ставит достоверный синдромный диагноз, обеспечивает госпитализацию по назначению.
2. Определена реальная распространенность проблемы пациента - «кардиалгия» на участке ВОП. Наиболее частой причиной кардиалгии в ОВП является ИБС, более редкими - НЦД и некардиальная патология - ГЭРБ, дорсопа-тия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом, депрессия (соматизированная - кардиальный вариант, невротическая депрессия). Определены критерии отнесения пациентов к каждой из означенных нозологических форм.
3. Индивидуализация диагноза общепрактикующего врача при проблеме пациента «кардиалгия» достигается рациональным сочетанием нозологического диагноза, психологического и социального статуса. С целью повышения сош-plience целесообразно использовать метод психологического потенцирования.
4. Типология вмешательства общепрактикующего врача в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента «кардиалгия» определяется нозологическим диагнозом, уровнем исходно высокого или префор-мированного низкого complience (полная программа лечения - семейной профилактики - семейного воспитания), либо некорригируемым низким complience (редуцированная программа лечения до достижения клинической ремиссии).
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделений ВОП муниципального медицинского учреждения городской больницы №7 Красноглинского района г. Самары, амбулатории ВОП Ленинского района г. Самары, муниципального медицинского учреждения городской поликлиники №2 Самарского района г. Самары. На кафедре семейной медицины материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и усовершенствования ВОП.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Аспирантские чтения - 2002» (г. Самара-2002 год); на научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (г. Самара- 2002); на Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2002); на юбилейной научно-практической конференции к 125-летию Клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на VIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2003); на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТГМА «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию неврологического отделения и 20-летию кардиологического отделения МУ «Клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» «Мозг и сердце: кардионевро-логия и нейрокардиология» (Новокузнецк, 2003); на VII межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2003); на Юбилейной конференции; посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара, 2003); на X межрегиональном съезде врачей Самарской области «Инновации в медицине» (Тольятти, 2005); на X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005); на совместном заседании кафедр семейной медицины и госпитальной терапии с курсом трансфузиологии СамГМУ» (Самара, 2008).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 22 печатных работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка источников информации (всего 198 источников, из них 170 отечественных авторов и 28 зарубежных). Работа иллюстрирована 57 таблицами, 5 схемами.
