Главная » 2014»Июнь»28 » Скачать Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной бесплатно
10:37 PM
Скачать Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной бесплатно
Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчатки
Диссертация
Автор: Унгурьянов, Олег Владимирович
Название: Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчатки
Справка: Унгурьянов, Олег Владимирович. Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов и контрастирование структур стекловидного тела при лечении регматогенной отслойки сетчатки : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.08 , 146 c. :
Объем: 146 стр.
Информация: ,
Содержание:
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Патогенез развития регматогенной отслойки сетчатки
Определение
Историческая справка
Структурно-морфологические факторы развития регматогенной отслойки сетчатки
Развитие регматогенной отслойки сетчатки
Пролиферативные изменения в стекловидном теле при регматогенной отслойки сетчатки
1 2 Существующие методы диагностики регматогенной отслойки сетчатки
Обнаружение разрыва в сетчатке
Макулярные разрывы сетчатки
Ретинальные разрывы на авитриальных глазах
13 Хирургическое лечение отслойки сетчатки
Основные методы оперативного лечения
Лечение отслойки сетчатки с необнаруженными разрывами
Неприлегание отслойки сетчатки
Рецидивы отслойки сетчатки
2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
21 Дизайн исследования
22 Материалы и методы экспериментально-морфологического исследования
Выбор красителя для метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов
Определение необходимой концентрации красителя in vitro
Экспериментальное изучение влияния флюоресцеина на ткани глаза
Морфометрическое исследование
23 Материалы и методы клинических исследований
Общая характеристика проспективной группы больных
Общая характеристика больных ретроспективной группы
24 Методы обследования пациентов
25 Инструментарий, материалы и техническое обеспечение операции
26 Предоперационная подготовка больных и анестезиологическое пособие
27 Статистические методы обработки результатов наблюдений
3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
31 Результаты экспериментальных исследований
Результаты клинических наблюдений за экспериментальными животными
Макро и микроскопическое описание препаратов
Результаты морфометрических данных
Разработка метода выявления скрытых дефектов (разрывов) сетчатки с помощью цветового маркера
33 Результаты клинических исследований
Техника применения метода интраоперационной диагностики при экстрасклеральных операциях у больных проспективной группы
Клинический пример 1
Описание применения метода интраоперациной диагностики при витреальных операциях у больных проспективной группы
Клинический пример 2
Техника экстрасклеральной хирургии у больных ретроспективной группы
Техника витреальной хирургии у больных ретроспективной группы
Операционные осложнения у больных проспективной и ретроспективной групп
Ведение больных в ранний послеоперационный период
Анализ результатов обнаружения ретинальных разрывов и объема выполненного пломбирования склеры у пациентов проспективной и ретроспективной групп после экстрасклеральной хирургии
Анализ анатомических результататов экстрасклеральной хирургии в проспективной и ретроспективной группах в ранний послеоперационный период
Анализ информативности метода и объема витреальной хирургии у пациентов проспективной и ретроспективной групп после витреальных операций
Операционные осложнения витреальных операций
Анатомические результаты в раннем послеоперационном периоде
Отдаленные анатомические результаты у пациентов проспективной и ретроспективной групп исследования после эписклеральных операций96 Поздние анатомические результаты у больных проспективной и ретроспективной групп после проведения витреальной хирургии
Функциональные результаты хирургического лечения во всех группах исследования
Анализ причин необнаружения ретинальных разрывов при предоперационном обследовании
Введение:
Регматогенная отслойка сетчатки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии. При отсутствии своевременного оперативного лечения отслойка сетчатки приводит к полной потере зрения. В большинстве случаев заболевание развивается в трудоспособном возрасте: от 20 до 60 лет, что ставит проблему лечения отслойки сетчатки в ряд социально значимых.
Регматогенная отслойка сетчатки встречается на всех континентах и у представителей всех рас. Ежегодно, по данным Benson W.E. (1980), Schepens C.L. (1983), на каждые 10 тысяч человек населения планеты регистрируется один случай отслойки сетчатки.
Хирургическое лечение отслойки сетчатки начинается с 20 столетия благодаря работам Gonin J. (1934), впервые определившему, что основным и решающим фактором, обеспечивающим успех оперативного лечения отслойки сетчатки, является надежное блокирование ретинального разрыва (87,88).
Для достижения этой цели хирургу необходимо решить целый комплекс проблем. Первой важнейшей задачей является обнаружение ретинального разрыва, затем оценка мобильности сетчатки, так как закрытие разрыва возможно только при ослаблении или устранении витреоретинальных тракций, имеющих место при отслойке сетчатки, и наконец, выбрать метод блокирования ретинального разрыва.
В последние годы значительно повысились технические возможности предоперационного и интраоперационного обследования витреоретинальных структур. Этому способствует широкое внедрение непрямой бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией, биомикроофтальмоскопии с линзами Гольдмана, Груби, фундуслинзами. Безусловно, полезно использование схем Lincoff Н. (1971), отражающих закономерности распространения отслойки в зависимости от локализации разрывов в сетчатке. Тем не менее, у значительной части пациентов (от 8 до 30%), в зависимости от степени пролиферативных изменений стекловидного тела и состояния оптических сред не удается обнаружить ретинальные разрывы, что значительно снижает эффективность оперативного лечения (6,7,16,29,65,109,117,120,146). Большинство ретинологов признают, что чем более выражена степень пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), тем труднее обнаружить ретинальные разрывы (3,7,13,16,32,41,55,57,70,97,109,114,136,170,182).
Основными причинами, затрудняющими выявление разрывов, являются: их малые размеры, локализация на крайней периферии, плохая контрастность на фоне истонченной сетчатки, прикрытость разрывов складками сетчатки и эпиретинальными мембранами, а также трудность дифференциальной диагностики с дегенеративными изменениями на сетчатки (3,15,16,29,33,3 8,41,57,65,77,103,117,120,131,136,147).
С развитием витреоретинальной хирургии увеличилось количество регматогенных отслоек сетчатки, непосредственно связанных с проведением операции витрэктомии. Причиной отслоек в этих случаях, обычно, являются ятрогенные повреждения сетчатки во время операции или усиление тракций остаточного базисного стекловидного тела, запаянного с одной стороны в склеротомию, а с другой стороны прикрепленного к периферии сетчатки, что приводит к образованию ретинальных разрывов в отдаленном послеоперационном периоде (53,54,83,106,112,115)
На авитреальном глазу, из-за отсутствия опорной функции стекловидного тела, распространение отслойки происходит очень быстро, этому так же способствуют круговые тракции на периферии сетчатки, развивающиеся из базисных остатков стекловидного тела (13,19,31,106,114,115,127).
Ретинальные разрывы в этих случаях трудно обнаружить. Как правило, они имеют малые размеры, расположены на крайней периферии, на фоне раннее проведенных лазер- или криокоагулятов. Характерно образование дубликатурной складки сетчатки у зубчатой линии за счет круговой базисной тракции, где могут "прятаться" ретинальные разрывы
114,115,120,127,136,140). Учитывая эти осложняющие факторы, лечение авитриальных регматогенных отслоек представляет непростую задачу.
Часто проблему вызывает диагностика макулярных разрывов сетчатки, особенно в сочетании с периферическим разрывом или отрывом сетчатки. Сложность их диагностики обусловлена тем, что при отслойке сетчатки с вовлечением в процесс центральной зоны, имеется отек макулярной области, маскирующий наличие разрыва. У 15- 30% пациентов с отслойкой сетчатки имеются сопутствующие кистозные и дистрофические изменения в макулярной области. Для их дифференциальной диагностики с истинными разрывами используются косвенные симптомы, эффективность которых часто невысока (17,18,28,42,67,104,111,133,167).
В последние годы в витреоретинальной хирургии происходит существенный технический прогресс, связанный с широким использованием таких эндопломбирующих материалов, как перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло, газы, длительно сохраняющиеся в витреальной полости. Существенную помощь в лечении оказывает применение систем широкого обзора (WAVS), обеспечивающих хороший визуальный охват глазного дна во время операции. Появились осветительные системы (MIS и другие), освобождающие руки хирурга от необходимости удерживать световод. Это позволяет применять бимануальную технику выполнения манипуляций в витреальной полости. Все более совершенствуются витреальные эндоскопы (19,54,68,83,85,96,109).
Тем не менее, проблема лечения больных с отслойкой сетчатки полностью не решена, так как частота анатомического прилегания сетчатки после оперативного лечения составляет 60-90% и во многом зависит от стадии пролиферативной витреоретинопатии (3,4,6,13,16,45,56,72,96,109,114,134,146, 163,166,182).
Важность выявления ретинального разрыва трудно переоценить; необнаруженные и недостаточно блокированные разрывы, являются причиной неприлегания отслойки сетчатки почти в половине случаев после первичной операции, по данным 1лпсо?Г Н. (1994).
При необнаружении разрыва в сетчатке, основным методом лечения до сих пор остается наложение циркляжа или кругового вала вдавления. Наряду с тем, что круговое вдавление глазного яблока существенно ухудшает кровоснабжение глазных структур (20,66,93,130,154), метод сам по себе часто оказывается неэффективен. Циркулярное вдавление, наложенное "вслепую", совсем не обязательно блокирует невидимый разрыв. Если не выявленный ретинальный разрыв оказывается центральнее вала вдавления, то анатомическое прилегание сетчатки не наступает и требуется реоперация опять же с неясными шансами на успех. В случае же если разрыв оказывается периферичнее вала, сетчатка анатомически может прилегать в центральных отделах, но за валом вдавления, вокруг разрыва, сетчатка остается локально отслоенной. Вероятность рецидива отслойки в такой ситуации очень высока. При локальной периферичной отслойке сетчатки продолжает прогрессировать пролиферативная витреоретинопатия с усилением тракционного воздействия на края неблокированного разрыва, и "прорыв" отслойки через вал вдавления с дальнейшей генерализацией, как правило, происходит не позднее одного или двух месяцев после операции (15,29,57,63,131,146,175).
Витрэктомия с использованием тампоноды витреальной полости силиконовым маслом или газом при необнаруженных разрывах сетчатки так же не гарантирует успех лечения. Даже если на некоторое время и удается достичь анатомического прилегания, вскоре вокруг неблокированного разрыва образуется область отслоенной сетчатки с тенденцией к распространению. При удалении же силикона рецидив отслойки сетчатки происходит очень быстро (53,132,142,150,178,181).
Как один из радикальных методов в лечения отслойки сетчатки с необнаруженными разрывами предлагается проведение круговой или секторальной периферической ретинотомии с тампонадой витреальной полости витреозаменителями - ПФОС, силиконовое масло (32,44,114,127,128,182).
Учитывая, что ретинотомия значительно расширяет объем и тяжесть хирургического лечения, ее применение оправданно только при выраженных стадиях ПВР. Кроме того метод достаточно сложен и имеет целый ряд возможных осложнений как во время операции (геморрагии, повреждение хрусталика, ятрогенная транслокация сетчатки), так и в послеоперационном периоде (гипотония, гиперметропия, метаморфопсии, отсутствие бинокулярного зрения и т.д.) Lewis Н. (1991 г.).
Таким образом, важнейшим фактором успешного оперативного лечения отслойки сетчатки являются обнаружение ретинального разрыва с его блокированием. Для надежного блокирования ретинального разрыва необходимо ослабление витреоретинальных тракций, а в случае выраженного тракционного компонента должна применятся витрэктомия с максимально радикальным удалением измененного стекловидного тела, особенно в зоне разрыва сетчатки и базиса.
Исходя из вышесказанного, в настоящее время актуален поиск новых эффективных методов, помогающих как в обнаружении ретинальных разрывов, так и способствующих более полному удалению стекловидного тела и его патологических структур в случае проведения витрэктомии. Это, в свою очередь, позволило бы улучшить результаты лечения отслойки сетчатки уменьшить частоту рецидивов и процент реопераций.
Цель исследования: Повышение эффективности оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью комплексного метода интраоперационной диагностики ретинальных разрывов, на основе введения цветового маркера в субретинальную жидкость с возможностью контрастирования патологически измененного стекловидного тела.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1) . Разработать интраоперационный метод обнаружения скрытых ретинальных разрывов, у больных регматогенной отслойкой сетчатки, основанный на введение цветового маркера в субретинальное пространство.
2) . Определить вид и необходимую клиническую концентрацию красителя и оценить его безопасность для глазных структур в эксперименте и клинике.
3). Описать клинические симптомы, возникающие при попадании красителя через ретинальный разрыв в витреальную полость. Определить их информативность для проведения витреальной хирургии.
4). Оценить клиническую эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки, при использовании предложенного метода диагностики, изучить особенности течения раннего и позднего послеоперационного периода у больных.
5). Определить показания и противопоказания к применению предлагаемого метода интраоперационной диагностики скрытых разрывов сетчатки.
6). Исследовать закономерности локализации скрытых ретинальных разрывов и проанализировать причины их не обнаружения в предоперационном периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
• Впервые разработан и внедрен принципиально новый комплексный метод интраоперационной диагностики скрытых ретинальных разрывов, у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, позволяющий повысить процент их обнаружения.
• Впервые описаны клинические симптомы, возникающие при попадании красителя через ретинальные разрывы из субретинальной полости в витреальную.
• Впервые проанализированы причины и закономерности необнаружения скрытых ретинальных разрывов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Клиническое применение метода способствует обнаружению офтальмоскопически невыявленных ретинальных разрывов, достоверной дифференциальной диагностике между разрывом и дегенеративными изменениями сетчатки, что позволяет применять целенаправленное, локальное блокирование разрывов и улучшает результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Доказана клиническая безопасность и высокая эффективность предложенного метода. ? Интраоперационное окрашивание стекловидного тела позволяет визуализировать его бесцветные структуры и способствует наиболее радикальному удалению витреоретинальных тракций, базиса и задней гиалоидной мембраны при проведении витрэктомии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Комплексный метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов у больных с отслойкой сетчатки позволяет обнаружить ретинальные разрывы и достоверно дифференцировать истинный разрыв от дегенеративных изменений в сетчатке
2. 0,1% раствор флюоресцеина является безопасным цветовым маркером при применении метода интраоперационной диагностики разрывов сетчатки.
3. При проведении витрэктомии с использованием 0,1% раствора флюоресцеина улучшается визуализация окрашенного стекловидного тела и его структур, что позволяет их более радикальное удаление, особенно витреоретинальные тракции в зоне ретинального разрыва, гиалоидной мембраны и базиса стекловидного тела, тем самым снижается риск развития пролиферативного синдрома в послеоперационном периоде.
4. За счет четкого обнаружения ретинальных разрывов в большинстве случаев, возможно обойтись локальными методами хирургического лечения (радиальное, секторальное пломбированием), а при применении витрэктомии, часто достаточным бывает освобождение ретинального разрыва от стекловидного тела и создание хориоретинальной спайки.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза (Москва, 1998), 1 Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), научно-практической витреоретинальной конференции памяти ЯМ. Глинчука (Москва, 1999), на заседании Хабаровского краевого общества офтальмологов (Хабаровск, 1999,2000), на 7 Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), Евроретина (Милан, 2003), заседание ученого совета ФГЦ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (Уфа, 2005г.).
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ
Метод интраоперационной диагностики ретинальных разрывов при лечении регматогенной отслойки сетчатки внедрен в Хабаровском филиале ГУ МНТК МГ (г. Хабаровск), отделе "Диабет глаза" ГУ МНТК МГ (г. Москва), в Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза (г. Москва), клинике "Новый взгляд" (г. Москва), Кировской офтальмологической клинике (г. Киров), НИИ Глазных болезней РАМН (г. Москва), ФГЦ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» (г. Уфа).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральной офтальмологической печати. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы включает 182 источника, из них 36 отечественных и 156 иностранных авторов.
