Главная » 2014»Сентябрь»2 » Скачать Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии. Мархулия, бесплатно
8:57 AM
Скачать Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии. Мархулия, бесплатно
Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии
Диссертация
Автор: Мархулия, Хатуна Мармановна
Название: Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии
Справка: Мархулия, Хатуна Мармановна. Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Мархулия Хатуна Мармановна; [Место защиты: ФГУ "Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии"] - Москва, 2005 - Количество страниц: 138 с. 3 ил. Москва, 2005 141 c. :
Объем: 141 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
ЧАСТЬ I Страницы
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
ЧАСТЬ И СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2 Общая характеристика обследованных новорожденных и методы исследования
ГЛАВА 3 Этиологическая структура нозокомиальной вентилятор-ассоциированнной пневмонии у недоношенных новорожденных детей
ГЛАВА 4 Клиническая характеристика нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных детей
ГЛАВА 5 Фармакокинетика нетилмицина, амикацина, цефотаксима и цефтазидима в крови и трахеобронхиальных аспиратах и оценка эффективности стартовой терапии цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами у недоношенных детей с нозокомиальной пневмонией
Введение:
Актуальность проблемы.
Проблема нозокомиальных (внутрибольничных, госпитальных) инфекций (НИ) у новорожденных в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира в связи с их увеличением (Singh N. et ah, 2000; Bodi M. et ah, 2001; Самсыгина Г.A., 2002; Bodmann K.-F et ah 2003., Gruson D. et ah 2003; Володин H.H., 2004; Белобородова H.B., 2005)[9, 10, 16, 55, 93, 107, 145].
Рост частоты внутрибольничных инфекций в значительной степени происходит за счет новорожденных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в которых концентрируются наиболее тяжелые новорожденные с перинатальной патологией [6, 10, 16, 74, 127]. Среди внутрибольничных инфекций у новорожденных серьезную проблему в настоящее время представляют госпитальные пневмонии, развивающиеся на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота которых особенно высока у недоношенных детей [32, 40, 74].
Эти пневмонии получили название «вентилятор-ассоциированные»[69, 129, 142, 149].
Частота вентилятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных составляет от 10 до 45,8 % (Fagon J.Y., 1993; Кешишян Е.С., 1996; Страчунский Л.С., 1997; Фадеева Г.Б., 2001) [32, 69, 74, 102].
Полученные в последние годы материалы свидетельствуют о том, что внутрибольничные пневмонии значительно удлинняют срок пребывания больных в стационаре, наносят тем самым большой экономической ущерб, нередко имеют серьезные последствия и летальный исход, что определяет как медицинскую так и социальную значимость проблемы [88].
Летальность при нозокомиальной пневмонии (НП) среди новорожденных составляет от 17,3% до 37,5% (Кешишян Е.С., 1996; Мельпе И.О. а соавт., 2001) [32, 40].
В реализации такой пневмонии у недоношенных детей наряду с такими факторами, как незрелость иммунитета и организма в целом, перенесенная внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, наличие синдромов нарушения постнатальной адаптации, большую роль играет циркуляция в отделениях, где концентрируются тяжелые больные, микроорганизмов с повышенной устойчивостью к антибиотикам, а также более доступный путь их проникновения в легкие в связи со стоянием эндотрахеальной трубки, которая выключает один из наиболее эффективных механизмов местной естественной защиты дыхательных путей.
Поэтому для практических целей - выбора наиболее адекватной эмпирической терапии НП - основное значение имеет изучение этиологической структуры заболевания.
Применяемая в настоящее время стратегия антибактериальной терапии нозокомиальных пневмоний у новорожденных носит, в основном, общий характер без учета постоянно меняющихся возбудителей и их резистентности к антимикробным препаратам в отдельных стационарах.
Наряду с выбором адекватных препаратов с учетом этиологии НП важным моментом в оптимизации эмпирической терапии, во многом определяющим ее эффективность, является сопоставление концентрации антибиотика в крови и дыхательных путях со значениями минимальной ингибирующей концентрации для наиболее значимых возбудителей. Это позволяет оценить оптимальные режимы дозирования.
В настоящее время ведущее место в лечении госпитальных инфекций у взрослых и детей занимают цефалоспориновые антибиотики (преимущественно III поколения) [3]. В большинстве работ рекомендуется их сочетание с аминогликозидами.
В то же время имеется немного работ, касающихся фармакокинетики этих антибиотиков у недоношенных детей (Prober C.Y.et.al., 1981; Черноног КН., 1983; Motohiro Т. et.al, 1987; Kearns G.L. et.al., 1995; Страну некий Л.С., 1993; BerardE. et.al, 1994) [67, 68, 77, 90, 118, 132, 140].
В литературе недостаточно данных о фармакокинетике этих препаратов у недоношенных детей в условиях искусственной вентиляции легких, что важно для уточнения и совершенствования режимов их использования при данной патологии. Представляет интерес также исследование концентрации антибиотиков в дыхательных путях и сопоставление ее концентрацией в крови у таких детей.
Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения нозокомиальных пневмоний у недоношенных новорожденных на основе изучения этиологии заболевания, чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам и фармакокинетики цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов в крови и трахеобронхиальных аспиратах.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить этиологическую структуру нозокомиальных пневмоний у недоношенных новорожденных детей.
2. Определить особенности биологических свойств возбудителей нозокомиалыюй пневмонии (чувствительность к антибиотикам, ферментный спектр и генотип).
3. Провести сравнительное исследование фармакокинетики аминогликозидов (амикацина, нетилмицина) и цефалоспоринов III поколения (цефотаксима, цефтазидима) в плазме крови и трахеобронхиальных аспиратах у недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией.
4. Оценить клиническую и микробиологическую эффективность цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов при нозокомиальных пневмониях у недоношенных новорожденных и обосновать стратегию антибактериальной терапии.
Работа выполнена в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель отдела - д.м.н., профессор Г.М. Дементьева) ордена Трудового Красного Знамени Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор института - д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев, главный врач - д.м.н. Г.Г. Осокина) на базе отделений для выхаживания недоношенных новорожденных детей городской клинической больницы № 13 (главный врач - JI.C. Аронов, заместитель главного врача по детству - М.И. Фролова) и в родильном доме № 15 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. В.П. Кузнецов). Определение генотипа штаммов Pseudomonas aeruginosa проводилось в лаборатории аналитической микробиологии научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. академика Н.Ф.Гамалеи (руководитель лаборатории -д.м.н., профессор И.А.Шагинян). Микробиологические и фармакокинетические исследования проведены совместно с ведущим научным сотрудником отдела физиологии и патологии новорожденных-д.б.н. М.В. Кушнаревой.
Научная новизна
На основании проведенных комплексных клинических, микробиологических, фармакокинетических исследований получены новые данные по современной этиологической структуре нозокомиальных вентилятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных, особенностям клинического течения заболевания в зависимости от возбудителя, фармакокинетике антибактериальных препаратов, с учетом которых была обоснована стратегия антибактериальной терапии.
Установлено, что среди возбудителей нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии у недоношенных детей преобладают грамотрицательные микроорганизмы, которые представлены в порядке убывания частоты: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Stenotrophomonas malthophilia.
Грамположительные микроорганизмы являются причиной нозокомиальной пневмонии у одной трети больных.
Выявлено, что, по сравнению с предыдущими годами, в развитии нозокомиальной пневмонии у недоношенных детей наряду с увеличением значения грамотрицательных возбудителей, а также эпидермального стафилококка, продолжает уменьшаться роль золотистого стафилококка.
Установлено, что большинство штаммов возбудителей нозокомиальной пневмонии у недоношенных детей имеют биохимические факторы патогенности и обладают резистентностью к широкому спектру антибиотиков.
Доказано наличие госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa среди возбудителей пневмонии на основании исследования фено- и генотипической характеристики микроорганизмов.
На основании исследований фармакокинетики цефалоспоринов Ш поколения (цефотаксима и цефтазидима) и аминогликозидов (амикацина и нетилмицина) было установлено, что у большинства недоношенных детей концентрации этих антибиотиков в трахеобронхиальных аспиратах, при внутривенном 30- минутном введении стандартной разовой дозы, превышали минимальную ингибирующую концентрацию для большинства выявленных возбудителей пневмонии в течение всего интервала между введениями препаратов. Лишь у 30% детей с пневмонией, обусловленной Pseudomonas aeruginosa, концентрация нетилмицина и цефтазидима не превышала минимальную ингибирующую концентрацию возбудителя к шестому часу после введения антибиотиков.
Научно обоснована стратегия эмпирической стартовой терапии нозокомиалыюй пневмонии у недоношенных детей, включающая применение комбинаций антибиотиков, перекрывающих спектр вероятных возбудителей.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований обоснованы рекомендации по микробиологическому мониторингу микрофлоры дыхательных путей, у недоношенных детей с нозокомиальной пневмонией, которые включают: а) бактериологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов с определением этиологической значимости выделенных микроорганизмов (lg4 и выше КОЕ/мл) и определением их чувствительности к антибиотикам; б) проведение динамического микробиологического контроля с интервалом в 7-10 дней для выявления смены возбудителя; в) динамическое исследование профиля резистентности возбудителей нозокомиальной пневмонии и выявление госпитальных штаммов на основании исследования фено- и генотипических характеристик.
Выявлены особенности клинических проявлений нозокомиалыюй пневмонии у недоношенных детей в зависимости от вида возбудителя. Показано, что наиболее тяжелые формы с развитием осложнений и неблагоприятным течением обусловлены госпитальными штаммами Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis и Klebsiella pneumoniae.
На основании фармакокинетических исследований цефалоспоринов Ш поколения (цефотаксима и цефтазидима) и аминогликозидов (амикацина и нетилмицина), сопоставления концентраций антибиотиков в крови и дыхательных путях с минимальными ингибирующими концентрациями для выявленных возбудителей обоснована целесообразность сочетания этих антибиотиков при лечении нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии у недоношенных детей.
Установлена эффективность стратегии антибактериальной терапии нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии у недоношенных детей, основанной на проведении эмпирической стартовой терапии сочетанием антибиотиков, перекрывающих спектр наиболее вероятных возбудителей (среди грамотрицательных - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Stenotrophomonas malthophilia, среди грамположительных -Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus) с последующей сменой антибиотиков или продолжением начатой терапии в зависимости от результатов бактериологического исследования. Применение такой стратегии позволило добиться более быстрой элиминации возбудителей, сократить длительность пребывания ребенка в стационаре на 5 дней и в 2 раза снизить летальность по сравнению с группой недоношенных детей, лечение пневмонии у которых начиналось с монотерапии антибиотиками широкого спектра или сочетанием антибиотиков, не перекрывающих спектр вероятных возбудителей.
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения для выхаживания недоношенных новорожденных детей городской клинической больницы № 13 г. Москвы.
Материалы диссертации представлены на I, II и III Всероссийских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004 гг.) и на XIV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (VATLD) Европейского региона (Москва, 2004).
Основные положения диссертации обсуждены на совместном методическом совещании отдела физиологии и патологии новорожденных и отделения коррекции развития недоношенных детей Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (март 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
